Efter ankomst fra København til Holte spor 2, blev toget tømt for passagerer. Lokomotivføreren fik signal til kørsel mod vendesporet - spor 21 - i nordenden af stationen. Bremsning blev indledt da toget næsten havde nået enden af sporet, men toget fortsatte over sporstopperen, drejede en smule mod venstre og standsede med fronten op ad en køreledningsmast xx meter efter enden af sporet.

Toget holdt da sådan at det ragede ind i profilet for hovedsporet fra nord. Efter ca 2 minutter kom et tog fra Hillerød til Holte spor 3. Togets venstre side blev revet op af forreste venstre hjørne på det afsporede tog.

Jernbanetilsynet påpegede i sin rapport følgende fejl og mangler:

1. Lokomotivføreren tog 60150 indledte under kørsel til vendesporet bremsning for sent til at kunne standse toget foran togvejens endepunkt.
2. Den anvendte lave sporstopper for enden af spor 21 var ikke i overensstemmelse med gældende sporregler (1959), efter hvilke, der kræves en høj sporstopper
3. Afstanden mellem den yderste del af spor 21 (fra 10 meter før sporstopperen) og spor 3 var på uheldstidspunktet mindre end den mindst tilladte sporafstand.
4. På trods af notat fra DSB’s daværende havarigruppe (i forbindelse med ulykken i Næstved 18.01.1993) og visse tiltag i midten og slutningen af 90’erne, har Banestyrelsen ikke udarbejdet og indført tidssvarende regler for anvendelse og valg af sporstoppere.
5. Der er i forbindelse med tilpasning af S-banens infrastruktur til indsættelse af 4. generations S-togene sket tilpasninger i Holte – bl.a. sidetrækning (af spor 1) af hensyn til etablering af gangbro mellem spor 1 og spor 21. Der ses ikke dokumenteret tilpasninger af spor 21 (etablering af korrekt sporstopper, tilpasning af sporets længde, sporafstand).
6. Lokomotivføreren tog 60150 førte under fremførelsen privat(e) samtale® under anvendelse af privat mobiltelefon i modstrid med DSB S-togs instruktion.
7. S-baneinstruksen (SI) er på flere områder (f.eks. angivelse af fjernstyringscentraler og telefonnumre) ikke ajour og uanvendelig som daglig instruktion hhv. til anvendelse i forbindelse med uddannelse.
8. I uddannelse af lokomotivførere til S-banen indgår ikke instruktion i særlige forhold og hensyn til 4. generations S-togenes bredde, på trods af, at der dels er dispenseret fra mindst tilladte sporafstand og dels er etableret et fritrumsprofil uden plads til afvigelser.
9. DSB S-tog har ikke forholdt sig til tilbagemeldinger fra instruktørerne om lokomotivførerens (60150) ”koncentration under norm” i praktikperioderne.
10. DSB S-tog har ikke procedure for vurdering af elevernes egnethed fra og med ansættelsestesten og gennem hele uddannelsesforløbet.
11. Der foreligger ikke fra den ansvarlige jernbaneinfrastrukturforvalter, Banestyrelsen, overordnede regler for anvendelse af mobiltelefoner i forbindelse med sikkerhedskommunikation.
12. Angivelserne i TIB ikke korrekt / tydelige mht. oplysning om hvilken fjernstyringscentral, der fjernstyrer Holte, hvilken radiokanal, der skal anvendes og hvortil, der kan ringes når mobiltelefon skal anvendes som erstatning for strækningsradio
13. Instruktion for alarmering i UR og den i DC Hovedstad mv. anvendte procedure var ikke overensstemmende, og der er ikke dokumenteret særskilt instruktion herom (udover aftale med Københavns Brandvæsen af 1991 om DC DK’s koordinerende rolle i hovedstadsområdet, der dog heller ikke optaget i UR).

Jernbanetilsynet konkluderede i sin undersøgelsesrapport bl.a. at en lokomotivførerfejl udløste en hændelse, der på grund af mange samvirkende fejl og mangler, der i hovedsgaen var udenfor lokomotivførerens kontrol, udviklede sig til en ulykke.

(Kilde: Ritzau december 2004) Den 28-årige lokomotivfører, som i november 2002 forårsagede S-togsulykken ved Holte,er ved retten i Lyngby frifundet for uagtsomt manddrab og for at have forvoldt en jernbaneulykke.

Ved Holte-ulykken kolliderede to nye S-tog, fordi den 28-årige bremsede for sent, da han kørte ud på vendespor mellem de to hovedspor umiddelbart nord for Holte Station. Ved ulykken blev én passager dræbt og flere kom til skade. Den sene opbremsning betød, at toget kørte ind i sporstopperen (stopbommen) og blev afsporet, så det lå tæt på det ene nabospor.

Lokomotivføreren var ikke opmærksom på afsporingen, og da der 2 1/2 minut senere kom et S-tog nordfra på det pågældende nabospor, kolliderede S-togene.

Retten lægger til grund for frifindelsen,at de infrastrukturelle forhold var mangelfulde. Et stopskilt var væltet, sporene lå for tæt på hinanden i forhold til normen for nye Stog, sporstopperen var ikke af den korrekte type og for lav og svag, og der skulle være anvendt en dobbelt hemsko foran sporstopperne. Hvis de infrastrukturelle forhold havde været i orden, kunne det have hindret eller reduceret risikoen for en kollision, fastslog retten.

Jernbanetilsynets undersøgelsesrapport

• Jernbaneulykker